ראיון עם ד"ר אהד ביתן על האתגרים הבריאותיים של עובדים זרים בישראל ועל תפקידה של המערכת בתיווך רפואי ובצמצום הפערים.
ראיינה: הילה גוטריימן
לראיון הזה עם ד״ר אהד ביתן, רופא פנימאי ומייסד המרכז לרפואה חברתית בשיבא, הגענו קצת אחרת. בגלל הפרשי השעות, אהד שנמצא השנה בברקלי ואנחנו בישראל, החלטנו לנהל את הריאיון בהתכתבות בוואטסאפ. בדיעבד, הפורמט הזה הפך ליתרון: הוא אפשר לנו לעצור, לחשוב ולחזור לכל שאלה, ולשיחה להתפתח בהדרגה.
דיברנו על רפואה, הגירה ותנאי חיים, על החולים שהופכים לשקופים בתוך מערכת הבריאות, על פערי שפה ועל התפקיד של תיווך רפואי, וגם על שירות הגישור הרפואי תרבותי החדש של CIMI, שנועד לסייע למהגרי עבודה ולצוותים רפואיים להתמודד עם אתגרי התקשורת והנגישות לשירותי בריאות.
היי אהד, אז נתחיל ממך.
אתה רופא פנימאי, ובמקביל הקמת ומנהל את המרכז לרפואה חברתית שעוסק בקשר בין תנאי חיים, הגירה ובריאות. מה גרם לך להיכנס דווקא לתחום הזה? מתי הבנת שזה משהו שאתה רוצה לעסוק בו באופן משמעותי?
כשהתחלתי ללמוד רפואה דמיינתי שאהיה אחד הרופאים שנוסעים למדינות מתפתחות ועובדים במחנות פליטים, ו״מצילים את העולם״. אחד הדברים שדחפו אותי ללמוד רפואה היה הרצון להיות חלק מהעשייה הזאת ולסייע במקומות הכי קשים ועצובים, רק באמצעות הידע והכישורים שארכוש. זה גם מתחבר לבית שגדלתי בו, בית שבו ערכים כמו צדק חברתי, שוויון וזכויות אדם היו נוכחים בשיח.
ואז, בזמן שהייתי סטודנט לרפואה, התחיל גל ההגירה הגדול ממזרח אפריקה (אריתריאה וסודן), שהביא לכאן עשרות אלפי מבקשי מקלט בזמן יחסית קצר. זו הייתה התקופה שבה התחלתי להתנדב ב״רופאים לזכויות אדם״, וזו הייתה גם התקופה שבה ממש נכנסתי אל העולם הקליני של הרפואה. אז בעצם, במקום לנסוע ולעבוד כרופא באפריקה, אפריקה סוג של הגיעה לישראל. ככה התחלתי את המסע הזה של רפואה חברתית.
העבודה במרפאה של רופאים לזכויות אדם (רל"א) והאנשים שפגשתי שם השפיעו עליי מאוד. במקביל נחשפתי לקורס בשם ״רפואה מעולם אחר״ שאירגנה ד״ר שירי טננבאום, שגם הייתה מתנדבת ברל״א. המפגש איתה ועם תכני הקורס פתח לי עוד צוהר לעולם של רפואה חברתית בהקשר הבינלאומי.
כשהתחלתי את הסטאז׳ בשיבא הצטרפתי לשירי, שהקימה את ״המרפאה החברתית״ והובילה את הטיפול בחסרי מעמד במרכז הרפואי. ממנה למדתי שהטיפול במטופלים חסרי ביטוח וזכויות רפואיות מצריך לעיתים אלתור, חשיבה מחוץ לקופסה ותעוזה, לצד הבנה מעמיקה של איך המערכת עובדת ואיך ניתן להסתייע בה כדי לתת לאנשים את הטיפול שהם זקוקים לו.
עם השנים השירות בשיבא הלך והתבסס, ובהמשך הקמתי את המרכז לרפואה חברתית, שהתפתח מתוך המרפאה החברתית. המרכז עוסק ברפואה חברתית במובנה הרחב, ובמקביל ממשיך לפעול להנגשת טיפול לחסרי מעמד, שנמצאים בתחתית ״שרשרת המזון״ של הנגישות לטיפול רפואי.
אני מרגיש בר מזל להמשיך ולפתח את הפעילות הזאת, בתמיכת הנהלת המרכז הרפואי, שמכירה בחשיבות החיבור בין רפואה לצדק חברתי לצד קידום המצוינות הרפואית והטכנולוגית.
אתה נמצא עכשיו בקליפורניה, מה אתה עושה שם? האם זו נסיעה שקשורה לעבודה שלך ולתחום הרפואה החברתית?
כרגע אני בברקלי, קליפורניה, בשנת לימודים. אני עושה כאן תואר שני במנהל ציבורי, כחלק מההכשרה שלי במנהל רפואי שאני משלים בשיבא בשנתיים האחרונות, במקביל לעבודתי הקלינית באגף הפנימי של המרכז הרפואי. אני מתכנן לחזור בקיץ הבא להמשיך בעשייה ולפתח את המרכז לרפואה חברתית כגוף מוביל בתחום.
נמשיך מהנקודה שהתחלת להתנדב ברופאים לזכויות אדם ולהיחשף למבקשי מקלט כמטופלים. מה היה הדבר שהכי הפתיע אותך או שינה את האופן שבו הסתכלת על הקשר בין בריאות לבין תנאי החיים?
אני חושב שמה שהכי הפתיע אותי זה עד כמה הצורך בפרנסה גובר על כל שיקול אחר אצל מטופלים מאוכלוסיות קצה. למשל, מטופלים שיעדיפו לוותר על טיפול קריטי אם הוא מחייב אותם להפסיק לעבוד, או אנשים שחיים בתנאים ירודים מאוד, בוודאי עבור אדם חולה.
יש מקרה או מפגש מסוים שנשאר איתך?
יש מקרה של מטופל שהיה אמור להתחיל סדרת טיפולים לא פשוטה לסרטן. שירי ואני נסענו אליו לביקור בית וגילינו שהוא חי באתר בנייה. הדרך ל״חדר״ שלו כללה הליכה על קורות עץ ואזורים לא גמורים.
בעקבות הביקור, הוא עבר חלק מסדרת ההקרנות באשפוז, ובחלקה האחר שהה בהוסטל של האגודה למען הסרטן, שהתגייסה לסייע לו.
זו דוגמה אחת מיני רבות לכך שהטיפול במטופלים מאוכלוסיות קצה צריך להיות מותאם לתנאי חייהם, והצוותים המטפלים צריכים לפעמים לצאת מתוך הפרוטוקולים הרגילים ולמצוא פתרונות יצירתיים.
הדוגמה הזו ממחישה עד כמה הטיפול הרפואי לא יכול להתקיים בנפרד מתנאי החיים של המטופל. וזה מתחבר ל״חולים שקופים״, הקורס שאתם מעבירים בשיבא ושגם הצוות שלנו ב CIMI משתתף בו. כשאתם מדברים בקורס על ״חולים שקופים״, למה אתם בעצם מתכוונים?
חולים שקופים הם חולים שהמערכת מתקשה להתמודד איתם ולתת מענה לצורכיהם, אם בגלל היעדר ביטוח, פערי שפה ותרבות, או קושי לעמוד בתוכנית הטיפול בגלל תנאי חיים קשים, כמו בדוגמה שציינתי. הם לאו דווקא אנשים חסרי מעמד אזרחי יציב בישראל. הם יכולים להיות גם אנשים מאוכלוסיות מוחלשות ומודרות שיש להם ביטוח רפואי או חברות בקופת חולים.
עם זאת, האוכלוסיות שחיות כאן ללא מעמד אזרחי יציב הופכות לעיתים קרובות לשקופות למערכת, לא משום שהצוותים הרפואיים אינם רוצים לטפל בהן, אלא בגלל חסמים מערכתיים או פערים שפתיים ותרבותיים.
כך למשל, עובד זר שמגיע לבית חולים עקב מצב חירום רפואי עשוי להירשם תחת מספר זמני, בלי שהמערכת תוכל לזהות שהוא כבר אושפז מסיבה דומה באותו בית חולים או בבתי חולים אחרים. כך הטיפול הרפואי בו עלול להיפגע מסיבה פרוצדורלית בלבד.
ייתכן שאותו מטופל גם איבד את הכיסוי הרפואי שלו למחלה קיימת, למרות שכבר היה לו ביטוח, בגלל שהוא פוטר או המעסיק שלו נפטר והוא לא ידע שעליו לפעול לשמירה על הרצף הביטוחי. כך הוא עלול למצוא את עצמו ללא אפשרות לקבל טיפול, למשל לסרטן או למחלה אוטואימונית, ובמקביל כל אשפוז דחוף יגרור חובות לבית החולים. מטופלים רבים מעדיפים לעזוב את בית החולים ברגע שהם מרגישים מעט טוב יותר, מחשש לצבירת חובות.
עד כמה פערי שפה יכולים להפוך מטופל ל״שקוף״ מבחינה רפואית?
כשמטופלים אינם דוברי עברית ואין לצידם קרוב משפחה, איש צוות או מתורגמן רפואי שיוכלו לסייע בתרגום, היכולת של הצוות הרפואי לאבחן ולטפל בצורה נאותה בהחלט עלולה להיפגע. פערי שפה ופערי תרבות עלולים לפגוע באיכות הטיפול הרפואי.
הצוותים הרפואיים עושים כמיטב יכולתם, ומסתייעים באנשים הזמינים ובאמצעים טכנולוגיים, אבל זה לא תמיד מספיק.
חשוב לציין לטובה את משרד הבריאות, שעושה מאמצים לשפר את ההנגשה הלשונית והתרבותית במערכת הבריאות, למרות מציאות תקציבית קשה מאוד.
כאן בשיבא עובד איתנו מתורגמן ומגשר תרבותי לטיגרית ולאמהרית, שמקבל פניות באופן שוטף ממרפאות ויחידות שונות ברחבי המרכז הרפואי לסייע בתרגום וגישור תרבותי. איש צוות כזה שמכיר מצד אחד את המערכת ומצד שני את השפה, התרבות והקהילות הרלוונטיות הוא נכס אדיר לצוותים ולקהילות המטופלות.
אתם בשיבא בניתם את ההכשרה למתורגמניות של המוקד הטלפוני החדש שלנו. מה היה לכם חשוב במיוחד שהן ילמדו?
אנחנו שותפים לבנייה ולהוצאה לפועל של קורס המתורגמניות החדש של מוקד CIMI, שמיועד בראש ובראשונה להכוונה ולתרגום רפואי. זהו צעד מבורך, במיוחד לנוכח העלייה הגדולה במספר העובדים הזרים והחשש שלי מהשלכותיה על בריאותם, כל עוד הבעיות המבניות שהזכרתי אינן מקבלות מענה.
לצד התרגום הרפואי עצמו, שהוא מקצוע מרתק, שמנו בקורס דגש גם על היכרות עם מערכת הבריאות ועם הביטוחים הרפואיים, כדי לסייע בהכוונת הפונים ובהפנייתם לגורמים המתאימים בעת הצורך. ההרצאות בתחום התרגום הרפואי נבנו ויינתנו על ידי ד״ר טניה ווינובה, שהיא מומחית לתרגום רפואי מאוניברסיטת בר־אילן.
אחד המצבים קורעי הלב שאנו נתקלים בהם שוב ושוב הוא אובדן הביטוח הרפואי של עובדים זרים במעבר בין עבודות ומעסיקים.
ככל שאנשי ונשות המוקד יכירו טוב יותר את הסיכונים לאובדן הכיסוי הביטוחי, כך יוכלו לזהות בזמן פונים הזקוקים לעזרה ולהפנות אותם לגורם מקצועי מתאים, לפני שנפגעת האפשרות שלהם לקבל טיפול.
מה היית הכי רוצה שהמתורגמנית תדע לזהות כשפונה אליה מהגר עבודה? מה בעצם צריכה לדעת המתורגמנית כדי לעשות את התפקיד הזה טוב?
כדי למלא את התפקיד היטב, נדרשת בעיניי בראש ובראשונה היכרות טובה עם מערכת הבריאות בישראל ועם דרכי הפנייה אליה. המוקד הוא מוקד להכוונה ולתרגום רפואי, והיכרות בסיסית עם ההיבט הביטוחי מסייעת לכוון כל פונה לשירות או לגורם המתאים למצבו.
על המתורגמנית לדעת לכוון את העובדים לקבלת טיפול דחוף דרך חדר מיון או מוקד, ולהכיר את הכללים הרלוונטיים לפנייה. למשל, גם בהיעדר ביטוח רפואי לא ניתן לחייב אדם לשלם מראש על ביקור במיון אם אין לו כסף. כלומר, קבלה לחדר מיון לא יכולה להיות מותנית בתשלום. לצד זאת, חשוב שהפונה יבין שלאחר הביקור ייווצר חוב לבית החולים ומה משמעותו.
המוקד צריך לדעת להפנות מטופלים שאין להם ביטוח למרפאות או שירותים רלוונטיים, כמו המרפאה הפתוחה של רופאים לזכויות אדם, או להדריך אותם כיצד הם יכולים לקבוע תור במרפאות פרטיות או מרפאות בתי חולים שפתוחות לכולם, אך נדרשת הפניה.
דוגמה כואבת במיוחד למה שצוות המוקד צריך להכיר היא אובדן הביטוח בעקבות קביעה של אובדן כושר עבודה.
עובדים רבים אינם מודעים לכך, אבל עובד זר שהגיע לכאן עם אשרה, ועובד ושוהה כאן כחוק, עלול לאבד את הביטוח הרפואי שלו זמן קצר לאחר שהוא מאובחן בסרטן, פעמים רבות בלי שנבדק בידי רופא תעסוקתי.
הקשר הזה בין חברות הביטוח לרופאים תעסוקתיים מסוימים שעובדים איתן, והאפשרות לקבוע אובדן כושר עבודה מבלי שהרופא ראה את המטופל או שוחח עם המעסיק שלו, מעלה בעיניי שאלות אתיות ומוסריות משמעותיות, גם אם הדבר נעשה במסגרת החוק.
אין לי כוונה להטיל דופי בכלל הרופאים התעסוקתיים או במקצוע באופן כללי.
לאחר קביעה של אובדן כושר עבודה יש למטופל שלושה שבועות להציג חוות דעת נגדית, והיו לא מעט מקרים בעבר שבהם רופא תעסוקתי שטרח לבדוק את המטופל ולשוחח עם המעסיק נתן חוות דעת מקצועית נגדית ובכך הצליח לשנות את ההחלטה ולאפשר למטופל להמשיך לקבל את הכיסוי הביטוחי והטיפול הרפואי. חשוב שצוות המוקד יכיר מצבים כאלה כדי לזהות צורך בסיוע ולהפנות לגורם המקצועי המתאים.
אתה אומר שאתה חושש מאוד מההשפעות הבריאותיות של העלייה האדירה במספר העובדים הזרים. מה לדעתך אנחנו עומדים לראות בשנים הקרובות אם הבעיות המבניות האלה לא יקבלו מענה?
העלייה במספר העובדים הזרים היא בעיניי התפתחות חברתית משמעותית, שעלולות להיות לה השלכות בריאותיות קשות. המדינה, מתוך התמקדות בצורך הכלכלי בעובדים, מביאה לכאן מספרים גדולים של עובדים, רבים מהם ממדינות שאין לנו איתן הסכמים בילטרליים, בעוד הפיקוח על דמי התיווך עדיין מוגבל. במקביל, מעורבים גם גורמים פרטיים בתהליך הגיוס והתיווך, והאינטרסים הכלכליים שלהם לא תמיד עולים בקנה אחד עם ההגנה על העובדים.
תשאלי כל עובד הודי בסופרמרקט כמה דמי תיווך הוא נדרש לשלם בהודו וכמה זמן ייקח לו לשלם את חובותיו בארץ מולדתו. חלק מהעובדים האלה יחלו במהלך שהותם כאן ויאבדו את הביטוח הרפואי שלהם, וחלק יפוטרו או יעזבו את המעסיקים ויחיו כאן ללא ביטוח רפואי.
וכאשר הם מגיעים למוסד רפואי בעקבות מחלה קשה או מצב רפואי שהסתבך, הדילמה המוסרית עוברת אל המערכת הרפואית.
כמובן, חולים יקבלו טיפול דחוף ומציל חיים, אך העלויות הכספיות לבתי החולים, שחלקם הגדול גירעוניים ממילא, הן עצומות. אבל מה קורה במצבים רפואיים שאינם מסכני חיים באופן מיידי? צוותים רפואיים עומדים חסרי אונים מול מטופלים שהוזמנו על ידי מדינת ישראל להגיע לכאן כדי לעבוד, וחלקם מגיעים ממדינות שבהן הגישה לשירותי בריאות מוגבלת מאוד. זו דילמה אתית קשה עבור הצוותים המטפלים. אנשים ימשיכו להגיע לכאן ממדינות עניות, והשאלה היא איזו אחריות יש לנו כחברה לגורלם של מי שהזמנו לכאן: האם אנחנו מקבלים על עצמנו אחריות מסוימת כלפיהם, או רואים בהם מוצר שאפשר להחליף ברגע שהוא ״מתקלקל״?
יש עוד הרבה שאלות שעולות מהבאת עובדים לכאן, אבל הזווית הבריאותית היא בעיניי הכואבת מכולן.
אם היית יכול לשנות דבר אחד במערכת כדי להתמודד טוב יותר עם המצבים האלה מראש, מה היית משנה? איפה לדעתך הכי חשוב שהמערכת תשתפר?
קודם כול, הייתי שמח שנכיר בכך שהעובדים שמגיעים לכאן הם בני אדם, ולא רק כוח עבודה שמגיע כדי לתת מענה לצורך מסוים במשק. כפי שאמר מקס פריש, ״ביקשנו עובדים והגיעו בני אדם״. אנשים מגיעים לכאן ממדינות שונות, חלקם אחרי ששילמו סכומים משמעותיים כדי להגיע ולעבוד כאן.
זו מציאות חברתית שאחרי עשרות שנים של הגירת עבודה, צריך לתת עליה את הדעת ולחשוב כיצד לנהל אותה בצורה שתכבד את העובדים ותיתן מענה גם לצרכים שנוצרים במהלך שהותם כאן. וזה עוד לפני הצד הבריאותי.
בהיבט הרפואי, הדבר הדחוף ביותר הוא לשפר את הביטוח הרפואי, שכיום תלוי באופן מלא במעסיקים, ולא כולם מקפידים עליו. גם כשיש ביטוח, נותרות בעיות קשות בשמירה על הרצף הביטוחי במעבר בין מעסיקים ועבודות, ובקביעות של אובדן כושר עבודה שהזכרתי קודם.
נדרשת רפורמה מקיפה בביטוחי העובדים הזרים. זה נושא מורכב אבל הוא חייב להיפתר, באמצעות רגולציה משמעותית על חברות הביטוח הפרטיות, או יצירת מסלול של ביטוח ציבורי, ולצד זאת אכיפה נוקשה שלא תאפשר מצב שעובד מועסק ואין לו ביטוח רפואי.
יש עוד הרבה מה לשפר ביכולתה של המערכת לתת טיפול הולם למטופלים מרקע תרבותי שונה. זה נושא חשוב, אבל הבטחת הכיסוי הביטוחי עצמו דחופה וקריטית יותר.
שאלה אחרונה לסיום
אתה נמצא עכשיו בברקלי, לומד מנהל ציבורי, ובעוד שנה אתה מתכנן לחזור ולהמשיך לפתח את המרכז לרפואה חברתית.
כשאתה מסתכל כמה שנים קדימה, מה היית רוצה שהמרכז הזה יצליח לשנות? ומה היית רוצה שייראה אחרת בישראל בכל הקשור לבריאות של אנשים שנמצאים בשולי המערכת?
אני רוצה שהמרכז לרפואה חברתית יקדם בשיח הציבורי והאקדמי את הרפואה החברתית ואת השוויון בבריאות במובנם הרחב, ויפעל לצמצום הפערים במדדי הבריאות בין אוכלוסיות בישראל.
נדרש שינוי בכל שלבי הטיפול במערכת. זה מתחיל בחינוך לבריאות ורפואה מונעת בקרב אוכלוסיות מוחלשות, ונמשך באיכות הטיפול הרפואי בקהילה ובאשפוז אקוטי וכרוני.
כמו בהרבה תחומים אחרים שבהם יש אי־שוויון בין אוכלוסיות, מגזרים ובין הפריפריה למרכז, אי־השוויון בבריאות הוא אולי הכואב ביותר, כי כאן הוא לא נמדד באחוזי זכאות לבגרות או בפערי הכנסה, אלא בשנות חיים ממש.
זה נכון כמובן גם בקרב מהגרים ואוכלוסיות חסרות מעמד אזרחי קבוע בישראל, אבל גם באוכלוסייה הכללית.
אני רואה במערכת הבריאות בישראל אי של מצוינות, דאגה לחלש ודו־קיום. אני אופטימי לגבי יכולתה לשפר את הטיפול בכל בני האדם שחיים כאן, ומתכוון לקחת חלק פעיל במאמץ הזה עם שותפיי בשיבא ובמערכת הבריאות כולה.
ראיינה: הילה גוטריימן
תגובות